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外来診察担当表
交通アクセス各書類申請について
書類の申し込み
受け付け時間：１階受付カウンター【②番受付窓口】にて平日8：30～17：00の間で受け付けております。
| 来院者 | 申請に必要な書類 |
|---|---|
|
ご本人 |
・診察券 ・書類申込書（ダウンロード可） ・保険会社等指定の診断書用紙 ・身分証明書（運転免許証または健康保険証等）※写しを一部いただきます。 |
| ご本人以外 （代理人） |
・患者さんの診察券 ・書類申込書（ダウンロード可） ・保険会社等指定の診断書用紙 ・委任状（ダウンロード可） ・代理人の方の身分証明書（運転免許所または健康保険証等）※写しを一部いただきます。 |
注意事項
・書類作成に3～4週間程お時間をいただいています。
・基本的に、診療科ごとに書類を提出いただいています。
・遠方で来院にて申し込みや受け取りが困難な方は、電話にてご相談ください。郵送での手続きをご案内いたしますが、レターパックライト430円をご購入いただき、文書代は、後日お支払いいただきます。
書類の受け取り
| 来院者 | 受け取りに必要な書類 |
|---|---|
| ご本人 （患者さん） |
・書類申込書（控え） |
| ご本人以外 （代理人） |
・書類申込書（控え） ・代理身分証明書（運転免許証または健康保険証） |
各種書類料金
料金は、書類をお渡しする際にお支払いいただきます。料金の詳細は、医事課書類係までお問い合わせください。
クレジットカードでのお支払いは、診療時間内のみとなります。（時間外・休日は不可）
| 一部診断書料金（1通あたり） | 料金（税込） |
|---|---|
| 生命保険診断書・入院証明書・通院証明書等 | 5,280円 |
| 病院様式診断書（勤務先提出診断書を含む） | 2,200円 |
| 傷病手当金請求書 | 300円（負担割合によって異ります） |
| 身体障害者診断書 | 4,950円 |
| 死亡診断書 | 5,500円 |
| 医療費証明書 | 550円 |
| 自立支援（精神通院）診断書 | 1,980円 |
| 障害者保健福祉手帳用診断書 | 2,640円 |
| 障害年金診断書 | 4,950円 |
上記以外の診断書料金についてはお問い合わせください。
