救急外来カンファレンス

本日の救急外来カンファレンスは病棟での急変をテーマに行いました。
症例は急性期脳梗塞で演者は研修医増田先生　

写真はありません

研修　2017年10月2日～7日

精神科実習　感想文

信州大学医学部付属病院

研修医1年目　宮坂英樹

本来は内科の実習の予定で3か月間こちらにお世話になっていたのですが、精神科が有名な病院と聞いていたので、せっかくなので最後に1週間だけお邪魔させて頂きました。1週間という短い期間だったため入院患者の経過をゆっくりと観察することはできなかったのですが、今回は主に新患患者の予診を取らせていただきました。最初のうちは網羅的にいろんなことを聞こうとしていたため、尋問のような面接になってしまいました。また患者の話が脱線したり長くなった時なども途中で会話を遮るのは悪いと思い傾聴していたら、1時間以上かかった割に大事なことを聞けなかった、なんて時もありました。個人的には患者に好きなだけ話をさせてあげたいと思うのですが、一定の患者を捌かなければいけないという時間的な制約もあり、予診の難しさを感じました。

予診以外には毎日の朝会、ケース検討会、クルズス、ECTの見学、ケア会議や抄読会など様々な活動に参加させていただきました。特にケア会議では患者の退院後の支援など、チーム医療の大切さを学びました。

一週間と短い期間ではありましたが、精神科の先生方はじめ病棟・外来スタッフの方々、大変お世話になりました。今回の経験を他科での研修や今後の専門研修に生かしていきたいと思います。

ドクターＪ登場！

学会抄録集に、「褥瘡の神こと、ドクターＪとしてサプライズで登場するかもしれません」とはありましたが、まさか大浦武彦先生がご登壇されるとは、思ってもいませんでした。
先生が述べられたコメントで、私が特にポイントと思ったことだけを投稿します。

褥瘡ポケットには初期型と遅延型ポケットがあり、初期型ポケットは壊死組織が融解した直後にできるもので、遅延型ポケットは圧とずれによってできるもの。
よって、治癒過程の中期、後期に生じるポケットで体位変換や頭側挙上、ベッド上での身体の移動に際に生じる圧とずれが原因で、ポケットの方向は骨突出部の方向に向かう。
誤ったケアで発生するが、正しいケアを行えば治癒が可能なため注意が必要である。

「先生の書籍を持っていない人は購入して熟読した方がいいよ～」と思いながら聞いていました。
どこをチェックすればよいか詳細に書かれたものもあるので、私ももう一度読み返そうと思ったしだいです。
やはり、ケースひとつひとつ、丁寧にアセスメントし覚えていくことが大事ですね。

＊会場のひとつ、いわて県民情報交流センター　アイーナ

ランチョンセミナーではバイオフィルムについて最新の知見を得ました。
壊死組織の固着後にバイオフィルムが付くのか、またはその逆なのかという疑問は、
東大の研究により、バイオフィルムがあるところに壊死を起こすこと、
深達度の高いところにまで見られることも分かったそうです。
深部からの滲み出しも考えられるため、表面をきれいにすることが大事とのことでした。

スタッフを見ていると、陰部洗浄の時のように優しく洗浄していることもあるため、
洗浄についても細かい指導が必要なのだと、改めて感じたセミナーでした。

学びも多いのが学会ですが、今回は楽しみにしていた「帰れま１０」に参加できなかったのが残念、無念！
お楽しみは来年までお預けです。

＊わんこそばを６８杯食べました。ちなみに、男性の平均で５０～６０杯とのこと。
　つい、勢いで食べてしまいました。。。

いつもありがとうございます。　　　ＷＯＣＮ　ふりはた

実習　2017年9月4日～9月28日

2017年9月

信州大学5年　三村眞鈴

今回の実習で、精神医療は入院中心医療から地域生活中心医療に移行したというが、他の診療科と違う難しさがあるように思った。精神科の患者の退院支援においては、医学的側面だけでなく対人関係や認知など生活面での障害、さらには偏見などの生活社会上の困難があるため疾患の治療のみならず生活機能や社会機能を含む全人的な取り組みが必要となる。ただ入院加療して、病状が軽快すれば退院、と簡単に話が進むのではなく、患者に治療への理解をつけてもらうところから始まり、治療方針も患者と患者の家族、医療者の折り合いをつけて二転三転する。その後も患者自身が退院後自立した生活を送れるか吟味し、そのための筋道をチームで何度も話し合う場面を見てきた。実習初日、看護師長より、地域に根差した精神医療についてのお話を伺い、精神科は患者の疾患のみでなく患者自身に寄り添い長期にわたって自立支援をしていく要素の強い科だと知り、この3週間は患者へどのようなサポート体制を医療者側が組み込んでいるのか意識しながら実習させて頂いた。実際に私が実習中ついてまわるのは医師ではあったが、入院されている患者の中でもデイケアへの通所やOT室でのリハビリが習慣化し楽しまれている方を見たり、外来患者でも就労についての助言を多職種で介入し支援したり、訪問看護や介護保険の申請をすすめケースワーカーを医師が紹介したり等、チーム医療を実感する機会は多くあった。多職種チーム(精神科医、精神科看護師、作業療法士、心理士、精神保健福祉士、薬剤師等)による連携あってこその精神医療なのだと実感した。　　　　　　　　　　　　　

　また、外来にいらっしゃる患者さんの予診を毎日取らせていただいたが、最初はずっと「聞き逃しがないか」「何を鑑別診断にあげて質問を重ね除外していくか」ということに気を張っていた。もちろんそれも大事だとは思うが、それのみに終始していると話があちこちにとびやすく、患者に一方通行の問診をとっていたのではないかと途中から思い直した。患者さんが何を主訴にいらして、何を一番に解決してほしいと思っているのかを意識しながら順序良く話をまとめ上げることが、患者の意向を尊重し今後のよりよい関係を築く上で大切だと思った。卒業までにまた精神科以外にも患者の問診をとる機会があれば、聞く内容は大幅に変わるが、ここで感じた患者への共感と傾聴の志向の重要さを常に念頭に置きながら取り組みたい。

救急外来カンファレンス

本日の救急外来カンファレンスは信州大学医学部の精神科実習の三村先生、も交えて
せん妄に隠された疾患をテーマに行いました。
症例は大動脈解離、硬膜下血腫で演者は研修医春原先生　

救急外来カンファレンス

本日の救急外来カンファレンスは
症例急性虫垂炎で演者は信州大閣からの研修医宮坂先生

（画像はありません　精神科雨宮）

救急外来カンファレンス

本日の救急外来カンファレンスは　
症例は潰瘍性大腸炎と関節痛で演者は研修医小林先生
スーパーバイザーとして消化器木全先生　整形外科磯部先生にご協力いただきました。

救急外来カンファレンス

本日の救急外来カンファレンスは
小児救急をテーマに行いました。
症例はCPA（小児）で演者は外来看護師矢花さん

救急外来カンファレンス

本日の救急外来カンファレンスは見逃せない疾患をテーマに　
症例は大動脈解離で演者は研修医増田先生

2017年6月実習

実習感想文　　　　　　　　　　  　2017/6/5~2017/6/17

                              　　　　　　  朝香隆明

北アルプス医療センターあづみ病院にて2週間、精神科/地域医療について実習させて頂きました。普段実習を行っている大学病院には病棟は存在しないため、今回のように病棟への鍵を自分で管理し実習を行うことがとても新鮮に感じました。また、予診という形で患者へのファーストタッチをやらせて頂いたことが最大の良い経験となりました。

予診を任せられた当初は、一般的に行う問診と変わりはないだろうと勝手に信じ込んでいましたが、実際に行ってみると質問する際の言葉の選び方、表情変化の観察、話し方、呼吸の仕方すら留意する点があるのだと気付かされました。では、なぜそのような点が一般的な問診と異なっているのかを考えてみたところ、やはり予診からすでに治療を始めているという考えが精神科ではとても重視されていたからでした。CTやMRIなどの具体的な疾患部位を指し示す手段が少ない精神科にとって、会話という手段がどれだけ重要なのかいつも意識しながら予診を取るようにしていました。この姿勢は、精神科に関わらずどの科においても重要なことであるが、忘れがちであった自分にとって重要性を再認識できるいい機会となりました。また、教科書に載っている「連合弛緩」「妄想知覚」「妄想着想」などについての違いや意味を、身を以て経験することが出来ました。

白馬診療所では、診療所と地元の方々との信頼関係、地域医療としての役割、他の医療機関との連携について学ぶことができました。その地域で医師は自分だけという状況で、多くの患者の診察を行う姿には憧れを感じました。

最後になりましたが、手厚くご指導してくださった精神科の先生方、北アルプス医療センターあづみ病院のスタッフの皆様、白馬診療所の下里先生、快く予診を取らせて下さった方々に心よりお礼申し上げます。ありがとうございました。

2017年5月実習

実習２日目。涙を流しながら話す患者さんに対して自分はティッシュを渡して「大丈夫ですよ。」と言う他なかった。ここは精神科の外来だ。そう思うとより一層言葉でのアプローチが難しかった。目の前には体は健康なのに苦しんでいる人がいる。自分の仕事は予診を取ることだが、それさえロクにできなかった。予診は悩み相談室とは違う。心を診る精神科に憧れながらも、どこかで精神科を軽く見ていたのかもしれない。

初診の患者さんを診る際には、主訴からどういう疾患が妥当か考え、その診断基準を満たすかどうか判断できるような質問を限られた時間に行わなければならない。患者の生活史も注意深く聞く必要がある。それと同時に器質的原因を否定するために血液検査やMRIの依頼もする。しかし何より重要なことは、患者さんを疲れさせないようにスムーズに行うことである。

他科のように検査値や画像を見て診断が付くほど精神科は機械的ではない。精神科領域の専門用語が難しいのは、各患者さんの僅かな症状の違いを区別するためにあるということを実感した。認知症、うつ病、うつ症状、気分変調症、適応障害、境界性パーソナリティ障害、似ているようで全然違う。これらの鑑別点は患者さんとの対話の中でしか見つけることができない。そして患者さんの話だけでなく表情、整容、仕草も観察する必要がある。

毎日予診を取らせて頂く中で気付いたことがある。予診の後は先生に引き継ぎ、先生が問診を始める。予診で十分聞いたはずなのに、先生が問診すると新しい話が次々と出てくる。注意深く問診を観察し続けたが結局その秘訣は分からないままだった。先生の質問の仕方に工夫があるというより、患者さんが自発的に話し始めているような印象を受けた。患者さんが話しやすいような雰囲気、声のトーン、表情、沈黙さえも、その全てが精神科医の技なのかもしれない。

感想は山ほどあるのですが、キリがないのでこの辺にしておきます。

本当に実になる実習でした。２週間、ありがとうございました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東海大学６年　和田 悠佑

2017年4月実習　

私はあづみ病院で２週間実習をさせて頂きました。２週間の実習では、主に精神科を見学させて頂き、そのうち１日は白馬診療所で地域医療の見学をさせて頂きました。

精神科の実習で私が特に印象に残っていることは、予診をとらせていただいたことです。普段の実習では、既に診断されている患者さんの元へ行きお話を伺うことはあっても、まだ何の診断のついていない方のお話を聞く機会はあまりありません。最初は難しかったですが、新鮮でとても良い経験になりました。また、予診をとった後すぐに指導医の先生による診察の見学もさせて頂けました。自分で聞き逃してしまったことなどを把握することができるのも大変勉強になりました。

白馬診療所での実習では、地域医療のむずかしさや魅力を実感できました。患者さんの訴えは様々で、それをすべて一人で診なければいけないのは、大変であると同時にとてもやりがいがあると感じました。患者さんとの距離が近く、一人ひとりと長く付き合っていくことも魅力的だと思います。

２週間という短い期間の実習でしたが、とても充実した実習となりました。先生方も優しく、丁寧に指導して頂きました。２週間の実習を通して一番感じたことは、精神科を志望しているなら、あづみ病院で実習することはとても勉強になるということです。

最後になりましたが、２週間ありがとうございました。大学病院の実習だけではできないような経験をたくさんさせて頂きました。今回の実習で学んだことを活かして、励んでいきたいと思います。

東海大学医学部６年　花輪球太

褥瘡のサインを見逃すな

盛岡で開催された褥瘡学会に行って来ました。
楽しみにしていたワークショップ「ドクター“Ｊ”～褥瘡のサインを見逃すな！～」からの参加です。
コメンテーターの北川ＷＯＣＮと安部先生、司会の切手先生から事例提示があり、褥瘡初心者クラスの看護師などが、スライドから何を読み取るかという企画。
ケース紹介がない状態で、写真だけでどこまでアセスメントできるかがポイント。

北川さんの事例は、籐の座椅子に座っていた事が原因で発生した持ち込み褥瘡。
歩ける患者さんでも高齢者は体調の変化で、簡単に褥瘡形成します。
発生要因を特定することが大事で、疎かにすると繰り返す可能性もあるため、注意が必要なのです。
切手先生の事例は大きなポケットを持つ褥瘡。在宅療養にあたり、切開するかどうするかが悩むところ。洗浄のし易さや感染のことを考えると切開した方が良いのかもしれませんが、切開せずに閉創できました。
主介護者は誰が担うのか、褥瘡をどう受け止めるかなど、ケースによって違うのでベストな方法を選択できるように情報提供し、それを支援することが大切だと思っています。
このケースは、ポケットある側から起居動作を行っていました。
訪問すると分かることですが、私も同じような経験があります。
局所ばかり観察せずに、全体像を観察する。これが、褥瘡ケアの難しいところであり、面白いところなのです。
安部先生は、ドクターショッピングする難しい患者さんの事例でした。
どんなに良い治療方針でも、患者さんの同意がなければ進められません。
治癒までに時間は掛かっても、患者さんが納得する方法を選択することが重要で、治療を継続して頂くこと、患者さんと良好な関係を保つことも大切なのだということが良く分かります。

＊盛岡名物じゃじゃめん

実は、知識の応用が難しい若手のスタッフ教育には今回のようなワークショップがいちばん分かりやすいのではないかと考えていて、以前から少し取り入れていました。
お蔭様でこの方法が「間違っていなかった」と少し自信が持てました。
安部先生のスクラブ姿も初めて拝見し、ファンにとっては貴重な、嬉しい時間でした。
肝心のドクターＪについては次回に投稿します。（長くなってしまったので。。。）

いつもありがとうございます。　　　ＷＯＣＮ　　ふりはた

褥瘡セミナー

８月下旬、当院やまなみホールにて、褥瘡懇話会主催のポジショニングセミナーが開催されました。
参加者は５０名、１日しっかり学べるスケジュールです。
当院のリハビリスタッフにはアシスタントとして参加してもらい、リンクナース、その他４名のスタッフにも手伝ってもらいました。
私はというと、完全に裏方、黒子です。
参加者はもちろん、講師やアシスタントなどがセミナーに集中し、楽しんで頂けるように
することが最大の役割だと考えていたので、半分程度しか参加できませんでしたが、
とても満足しています。

セミナー内容は、
外力への評価：中村ＷＯＣＮ
褥瘡予防の為の動きのサポート：中澤Ｎｓ
臥位の圧とズレの確認とポジショニング：田口ＰＴ
円背＋拘縮の方のポジショニング：近藤ＰＴ
座位の除圧とシーティング：鬼形ＰＴ
という豪華な皆様。。。
講義よりも実技をメインにしたセミナーなので、実践的で「やってみたい！」という気持ちがより働くのではないかと思いました。

毎年、定員よりも多くの申込みがあるのは当たり前ですね。
５０００円でお弁当・お茶付きなので、本当にお徳なのではないでしょうか。

「介助される人の持っている力を引き出す」
「動かせるところは動かす、曲げられる関節は曲げる」
「重さは持ち上げず、その人の身体の中で動かす」
介助される人も、する人も、安楽で安全な方法を取れるようになると良いですね。

今回、セミナーの主催でもなければ、参加者でもないという立場を初めて経験し、
少し冷静にポジショニングを観察したことで、今後の参考になりました。
機会を与えて頂いたことに感謝し、この学びを必ず還元しようと話しているところです。

いつもありがとうございます。　　　ＷＯＣＮ　ふりはた

地域での足病変管理

７月上旬、アベノハルカスで開催されたセミナーに参加しました。

創傷ケア専門の訪問診療所を開催した木下Ｄｒ。コンセプトは、
「褥瘡・糖尿病性壊疽なその通院困難な高齢者に、在宅でも高度な創傷ケアを提供する」
「急性期病院とクリニック完全に連動することで保存的治療と外科的治療をタイムラグなく提供できる」
「糖尿病・透析クリニックと連携し下肢の切断リスクが高い患者に早期介入して自宅での指導を含めて予防的ケアの提供を行う」

４月１日の開業から１日も休まず仕事をしていると聞き、会場がかなりザワツキました。
在宅で困っている患者さんの数は予想よりもかなり多く、介入する意義は大きいとのこと。
先生やスタッフが疲弊しないように、陰ながら応援させて頂きます。

日本初の足の総合病院としての取り組みを講演して下さったのは菊池Ｄｒ。
「足から健康を支える」を理念に足病総合センターと糖尿病センターを開設され、見学も随時受付ているそうです。

「都会特有の問題として、通院は電車の患者さんが多く、自分で病院に行けない！
電車で行くのも大変！専門的医療の届かないフット難民に対して地域で足の健康を支える必要がある。病院に来れない地域にこそ足の評価とフットケアが必要だ！」と仰っていました。

アベノハルカスのように志の高い先生方の講演を聞き、大阪まで足を運んで良かったと
しみじみ感じながら帰路につきました。

（日帰りだったので、大阪駅と名古屋駅は走って移動。久しぶりに本気で走りました。
　汗だくです。でも、走れる足に感謝しましたよ。）

＊京都の神護寺。参道の坂道に苦労しました。履いていた靴はもちろんスニーカー！

いつもありがとうございます。　　ＷＯＣＮ　ふりはた